Sivunumero painettu (sivulta):
4
Sivulla 4 on kaksi kohtaa: "Myöntävän viranomaisen huomautuksia:" ja "Asiakirja tai asiakirjat, joiden perusteella tämä matkustusasiakirja myönnetään:"
Kummankin kohdan lomaketeksti on neljällä kielellä (hollanti, ranska, saksa ja englanti)