(De la) Pagina (numărul de pagină imprimat):
3
Rubrica nr. 12: înalţimea indicată cu scris de mână; rubrica nr. 13: culoarea ochilor indicată prin sublinierea culorii corespunzătoare. rubrica nr. 15: numele copiilor indicate cu scris de mână; cu aplicarea ştampilei autorităţii emitente şi a semnăturii acesteia