(Nyomtatott) Oldalszám(tól):
3
12. rovat: a magasság kézírással van feltüntetve; 13. rovat: a szemszín a megfelelő szín aláhúzásával van megjelölve; 15. rovat: a gyermekek neve kézírással van feltüntetve; a kibocsátó hatóság pecsétjével és aláírásával jóváhagyva