Lehekülg nr / Alates leheküljest nr (lk-nr trükitud):
3
12. väli: pikkus kantakse sisse käsitsi; 13. väli: silmade värv märgitakse sobiva värvi allajoonimisega; 15. väli: laste andmed kantakse sisse käsitsi. Lisatakse väljastava asutuse tempel ja väljastava asutuse ametniku allkiri