1 - Nom de famille du titulaire

2 - Prénom(s) du titulaire

3 - Date et lieu de naissance

4a - Date de délivrance du permis

4b - Date d'expiration du permis

4c - Nom de l'autorité de délivrance

5 - Numéro du permis

6 - Photographie du titulaire

7 - Signature du titulaire

8 - Lieu de résidence permanente

9 - Catégorie(s) de véhicule(s) que le titulaire est autorisé à conduire

12 - Informations/restrictions supplémentaires