1 - Kunjom tad-detentur

2 - Isem/ismijiet oħra tad-detentur

3 - Data u post tat-twelid

4a - Data tal-ħruġ tal-liċenzja

4b - Data ta' skadenza tal-liċenzja

4c - Isem tal-awtorità tal-ħruġ

7 - Firma tad-detentur

8 - Post tar-residenza permanenti

9 - Kategorija / kategoriji ta' vettura(i) li huwa intitolat isuq id-detentur

12 - Informazzjoni / restrizzjonijiet addizzjonali